Оприлюднена МОЗ України для громадського обговорення «Методика розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування (медичної послуги)» (Далі Методика) викликає здивування та цілий ряд питань.
Методика повинна надавати чіткий алгоритм розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування (медичної послуги). Згідно проекту Методики (розділу І. пункту 2) визначено: «Ця Методика є обов’язковою для застосування у закладах охорони здоров’я України незалежно від форми їх власності та підпорядкування при розробці та виконанні договорів про медичне обслуговування, що укладаються у межах бюджетних коштів, передбачених на охорону здоров’я на відповідний бюджетний період, з головними розпорядниками бюджетних коштів.». Оприлюднена Методика не має такого алгоритму, відсутні уніфіковані вхідні форми, які б давали можливість систематизувати дані, на основі яких проводяться розрахунки вартості медичної послуги. Документ потерпає від відсутності графічного матеріалу і прикладів розрахунків, які б пояснювали суть пропонованого методу.
Ані в пропонованій методології, ані в супровідних документах не приводиться пояснення того, чому пропонований покроковий метод є кращим від традиційного методу простого пропорційного розподілу (витратний метод), який застосовувався лікувальними закладами України для розрахунку собівартості так званих “платних послуг” до цього часу.
У пропонованій методології ніяким чином не обговорюється питання розбіжностей між фактичними бюджетними витратами лікувальних закладів (тобто, наявного “недофінансованого” бюджету) і прямими витратами, фактично необхідними для проведення лікування – витрат на ліки, розхідні матеріали, та ін., які на даний час покриваються за рахунок власних коштів пацієнтів. Ці витрати часто описують як “нормативні витрати”, тобто, такі, які повинні бути понесені для забезпечення надання повноцінної послуги. З опису стає зрозумілим, що ці витрати ніяк не враховуються – “Загальна вартість основних медичних підрозділів після розподілу витрат повинна дорівнювати загальному бюджету або загальній сумі витрат всієї лікарні до проведення розподілу витрат (крок 3)”. Що підіймає питання – ці витрати і далі лежатимуть на пацієнтах?
Методологія робить замах на застосування “центрів витрат”, але так і не пояснює читачеві, в чому полягає доцільність називати відділення “центрами витрат”, чим ускладнює розуміння методології. Ідея “центрів витрат” використовується і є корисною в тому випадку, якщо є можливість більш детальної реєстрації витрат у зв’язку з виконуваними підрозділами ЛПУ функціями, або ж для концентрації витрат, які важко віднести до якогось певного підрозділу, наприклад, електроенергії.
Методика містить багато припущень. Так, наприклад, не зрозумілим в контексті використання його в Методиці, є термін «ліжко-день – це день, протягом якого пацієнт перебуває на ліжку, залишаючись у стаціонарі на ніч (до цього поняття не включаються випадки, коли пацієнт, прийнятий вранці для проведення діагностичних, терапевтичних чи хірургічних процедур, не залишається у стаціонарі на ніч)». Не зрозуміло, що входить в вартість ліжко-дня, тоді як в визначеннях «одиниця оплати» та «одиниця послуг» ліжко-день є одиницею кінцевого продукту/результату надання медичного обслуговування у стаціонарних або амбулаторних умовах і за надання якого надавач медичних послуг отримує оплату. Методологія у представленому вигляді не дозволяє зрозуміти, яким є взаємозв’язок між “витратами на ліжко-день” і витратами “на одного виписаного пацієнта”. Крім того, з огляду на використання у методології такого досить грубого, з точки зору аналізу витрат, показника як “ліжко-день”, викликає сумніви доцільність запровадження покрокового (step-down) методу розрахунку вартості послуг – усі переваги цього методу нівелюються зведенням розрахунків до вартості ліжко-дня.
Кроки 1-4 описують загальний підхід за класифікацією підрозділів, статей витрат і т.д. Методика повинна надавати конкретну інструкцію по розрахунку, а не роздуми з цього приводу.
Аналізуючи малюнки 2 і 3 ми бачимо, що автори методики усереднюють витрати ліків по підрозділам. Термін «загальна середня вартість одного ліжко-дня» та «середня загальна вартість, яка припадає на одного пролікованого (виписаного) пацієнта» аналогічні до терміну «середня температура по госпіталю» і не дозволить дотримуватися стандартів лікування, тому що вартість лікування різних нозологій може відрізнятися в рази і ні про яке усереднення не може бути і мови. А методика декларує, що ліжко-день є одиницею кінцевого продукту/результату надання медичного обслуговування у стаціонарних умовах.
На малюнку 2 приведений тільки фрагмент таблиці покрокового розподілу витрат зверху донизу – це створює враження, що нам пропонують програмне забезпечення, а не Методику. Зовсім не зрозумілі критерії розподілу витрат між центрами витрат в цій таблиці, якщо критерієм є кількість штатних одиниць, то в таблиці безліч арифметичних помилок. Якщо таблиця формується згідно інших критеріїв, то чому вони не розкриті? Методика не може мати такої невизначеності.
Також незрозумілим і нерозкритим є термін «вартість одного відвідування» Крок 7. За одне відвідування пацієнт може отримати не одну медичну послугу. Правильно було б дати визначення та механізм розрахунку вартості медичної послуги, з яких складаються відвідування, проведення лабораторного дослідження, обстеження, хірургічне втручання та ін. Не зрозумілим залишається і те, яким чином одиницями виміру послуг основних медичних підрозділів можуть бути «виписані зі стаціонару пацієнти».
В п.11 проекту згадуються “Вимоги до інформаційної та технічної платформи», які «регулюються Інструкцією». При цьому означення понять «інформаційна платформа» та “технічна платформа” у тексті проекту відсутні, а самі терміни залишають широкий простір для трактування.
Вимога про “забезпечення сумісності отриманих результатів із системами, які підтримують формування баз даних” видається малозрозумілою, оскільки результати розрахунків вартості методологічно повинні були б слідувати із даних, що містяться у формі 066/о, тобто, залежати від таких даних. Відповідно, термін “сумісність”, вжитий у даному контексті, потребує пояснення.
Ні у тексті Методології, ні в супровідних документах не пояснюється різниця або взаємозв’язок між розрахованою «вартістю» і «розміром оплати», або ж «тарифами». Залишається незрозумілим, як з першого слідує друге або третє і в чому можуть полягати причини відмінності між ними.
Згідно розділу ІV Національного положення (стандарту) бухгалтерського обліку в державному секторі 135 «Витрати» у пункті 1 прописано, що собівартість реалізованої продукції (робіт, послуг) складається з виробничої собівартості продукції (робіт, послуг), яка була реалізована протягом звітного періоду, нерозподілених постійних загальновиробничих витрат та наднормативних виробничих витрат. Тому кінцевим результатом розрахунку повинна бути калькуляція, яка систематизує всі витрати, які поніс медичний заклад при наданні послуги згідно вищезгаданого ІV Національного положення (стандарту) бухгалтерського обліку.
Закон України №2002-VIII від 06.04.2017 «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності установ охорони здоров’я» декларує запровадження фінансування наданих медичними закладами пацієнтам медичних послуг, а не утримання приміщень лікарень, як це відбувається зараз. В таких нових умовах фінансування розрахунки вартості медичних послуг є основою економічної діяльності та виживання медичного закладу.
Методика, яку оприлюднили для громадського обговорення, не дає зрозумілого механізму розрахунку, що унеможливлює розрахунок медичними закладами вартості медичних послуг та нозологій. Функція МОЗ України формувати тарифну політику в сфері ціноутворення медичних послуг та всі узагальнення повинні ґрунтуватись на розрахунку кожним медичним закладом собівартості медичних послуг з урахуванням витрат цих медичних закладів, вартості медичних технологій, медичних стандартів лікування та ін. Нажаль, дана Методика не надає такої можливості.
У її теперішньому вигляді методика створює враження недостатньо продуманої і незавершеної спроби адаптації і застосування на суворому ґрунті вітчизняної системи охорони здоров’я чужого інструментарію без глибокого розуміння авторами пропозиції як властивостей самого цього інструментарію, так і доцільності його застосування на існуючому етапі розвитку вітчизняної системи охорони здоров’я, що загалом не сприятиме успіхові реформи.
Цікаво побачити хоч один розрахунок за цією методикою, проаналізувати і показати авторам, як потрібно писати методику, якщо «Методика є обов’язковою для застосування у закладах охорони здоров’я України незалежно від форми їх власності та підпорядкування».
Резюме.
- Методика не дає чіткого механізму розрахунку собівартості медичного обслуговування.
- Методика містить багато припущень та нерозкритих визначень.
- Використання ліжко-дня, як одиниці кінцевого продукту/результату надання медичного обслуговування у стаціонарних або амбулаторних умовах і за надання якого надавач медичних послуг отримує оплату, призведе до недотримання медичних стандартів лікування.
- Методика не відповідає стандартам бухгалтерського обліку України.
- В проекті постанови Кабінету Міністрів України
«Про затвердження Методики розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування (медичної послуги)» існують положення, що містять ознаки дискримінації. Медичний заклад не має змоги самостійно провести розрахунки вартості медичного обслуговування за даною Методикою, а пункт 2 розділу І Методики говорить про те, що ця Методика є обов’язковою для застосування у закладах охорони здоров’я України незалежно від форми їх власності та підпорядкування. - Якщо метою затвердження даної методики є впровадження програмного забезпечення, то порушується антимонопольне і бюджетне законодавство і впровадження такої методики має ознаки корупційних дій чиновників МОЗ України. Щоб уникнути корупційної складової необхідно розглянути всі існуючі методики по ціноутворенню в медичній галузі України, провести експертизу цих методик і на конкурсній основі впровадити найбільш ефективну.
- Необхідно провести всебічний фінансово-економічний аналіз даної Методики з наданням прикладів розрахунків послуг та нозологій, даних по застосуванню розрахунків та практичному використанню розрахованих тарифів (прикладів списання витрат, нарахування заробітних плат, формування вартості нозологій).
- Прийняття цієї Методики створить повний колапс у ціноутворенні медичних послуг та нозологій.